_______________________________________
(наименование организации, в которую
подается заявление)
_______________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при его наличии)
полностью, статус)
_______________________________________
адрес по месту жительства
(на основании записи в паспорте)
_______________________________________
адрес по месту пребывания
_______________________________________
адрес фактического проживания)
Паспорт: серия _______ N ______________
Кем выдан _____________________________
Дата выдачи ________ Телефон __________
(заявителя)
СНИЛС _________________________________
Заявление
Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
___________________________________________________________________________
Пособие прошу перечислять _____________________________________________
(через почтовые отделения связи, через кредитные
учреждения (нужное записать))
Номер счета _______________________________________________________________
(для лиц, получающих пособие через банк)
"___"______________ 20____ года ______________________