Форма
ПЛАН-ГРАФИК ВЫЕЗДОВ МОБИЛЬНЫХ БРИГАД В СЕЛЬСКИЕ НАСЕЛЕННЫЕ ПУНКТЫ ДЛЯ ДОСТАВКИ ЛИЦ СТАРШЕ 65 ЛЕТ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ НА ___ КВАРТАЛ 20____ ГОДА
N п/п | Дата доставки в медицинскую организацию | Адрес доставки (адрес медицинской организации) | Время проведения медицинского осмотра, в том числе дополнительного скрининга на выявление отдельных социально значимых неинфекционных заболеваний | Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина | Адрес места регистрации гражданина | Адрес места проживания гражданина |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Контактные данные лица организации социального обслуживания населения,
ответственного за доставку лиц старше 65 лет, проживающих в сельской
местности, в медицинскую организацию (должность, фамилия, имя, отчество,
номер телефона): __________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Контактные данные лица, ответственного за организацию проведения
медицинского осмотра лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, в
медицинской организации (должность, фамилия, имя, номер телефона): ________
__________________________________________________________________________.
Директор организации социального Главный врач
обслуживания населения медицинской организации
________________________ ________________________
(подпись) (подпись)