Действующий

Об утверждении Порядка (правил) доставки лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, в медицинские организации, в том числе для проведения дополнительных скринингов на выявление отдельных социально значимых неинфекционных заболеваний



Приложение N 5
к Порядку (правилам) доставки лиц
старше 65 лет, проживающих
в сельской местности, в медицинские
организации, в том числе для проведения
дополнительных скринингов на выявление
отдельных социально значимых
неинфекционных заболеваний



Форма


                                   ОТЧЕТ

                 о доставке лиц старше 65 лет, проживающих

             в сельской местности, в медицинские организации,

           в том числе для проведения дополнительных скринингов

                 на выявление отдельных социально значимых

                        неинфекционных заболеваний

         ________________________________________________________

            (наименование организации социального обслуживания)

                       за _____________ 20____ года

Число лиц старше 65 лет, подлежащих доставке в текущем году в медицинские организации для проведения медицинских осмотров, в том числе дополнительных скринингов на выявление отдельных социально значимых неинфекционных заболеваний, чел.

Количество выездов мобильной бригады за текущий год для доставки лиц старше 65 лет в медицинские организации для проведения медицинских осмотров, в том числе дополнительных скринингов на выявление отдельных социально значимых неинфекционных заболеваний, чел. (нарастающим итогом)

Количество выездов мобильной бригады за отчетный период для доставки лиц старше 65 лет в медицинские организации для проведения медицинских осмотров, в том числе дополнительных скринингов на выявление отдельных социально значимых неинфекционных заболеваний, чел.

Число лиц старше 65 лет, доставленных в текущем году в медицинские организации для проведения медицинских осмотров, в том числе дополнительных скринингов на выявление отдельных социально значимых неинфекционных заболеваний, чел. (нарастающим итогом)

Число лиц старше 65 лет доставленных в отчетном периоде в медицинские организации для проведения медицинских осмотров, в том числе дополнительных скринингов на выявление отдельных социально значимых неинфекционных заболеваний, чел.

Число лиц старше 65 лет, отказавшихся в текущем квартале от доставки в медицинские организации для проведения медицинских осмотров, в том числе дополнительных скринингов на выявление отдельных социально значимых неинфекционных заболеваний чел. (нарастающим итогом)

Число лиц старше 65 лет, отказавшихся в отчетном периоде от доставки в медицинские организации для проведения медицинских в осмотров, в том числе дополнительных скринингов на выявление отдельных социально значимых неинфекционных заболеваний, чел.


     Директор организации

   социального обслуживания      ______________    ______________________

                                   (подпись)        (расшифровка подписи)

                                   М.П.