___________________________________________________________________
(наименование органа (организации),
уполномоченного(ой) на составление
индивидуальной программы социального сопровождения)
Индивидуальная программа социального сопровождения
_________________ N _________________
(дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________
__________________________________________________________________________.
2. Пол (М/Ж) __________________ 3. Дата рождения _____________________.
4. Адрес места жительства:
почтовый индекс ____________________ город (район) ________________________
село _______________________ улица ________________________________________
дом N ______ корпус ________ квартира _________ телефон __________________.
5. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего
личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ______
__________________________________________________________________________.
6. Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________.
Мероприятия по социальному сопровождению:
N п/п | Вид социального сопровождения | Отметка о выполнении |
С содержанием индивидуальной программы социального сопровождения
согласен.
_______________________ __________________________
(подпись гражданина) (расшифровка подписи)
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для
учета лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, в медицинские
организации, в том числе для проведения дополнительных скринингов: