"Приложение 2
к Положению о порядке предоставления мер социальной
поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан в Чукотском автономном округе
В _______________________________________________________________
(наименование отдела социальной поддержки населения)
от гражданина(ки) _______________________________________________
_________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
_________________________________________________________________
(адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
_________________________________________________________________
(телефон домашний/рабочий/сотовый)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной компенсационной выплаты по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг
N _____ от ________________ 20__ г.
1. Прошу предоставить меру социальной поддержки в виде ежемесячной
компенсационной выплаты по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
мне, членам моей семьи, имеющим право на меры социальной поддержки:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем и когда выдан |
Заявитель | |||
по категории ______________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на меры социальной поддержки по
оплате жилого помещения и коммунальных услуг)
в соответствии с Федеральным законом: _____________________________________
(указываются статьи, дата и N
соответствующего федерального закона)
2. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или
недееспособного лица: _____________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
___________________________________________________________________________