"Приложение 3
к Порядку
Образец
В казенное учреждение Вологодской
области "Центр социальных выплат"
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя)
_________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего
полномочия)
телефон: ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)
на него/его ребенка (подопечного)
(ненужное зачеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество ребенка)
сведения о регистрации по месту жительства ребенка (подопечного): _________
__________________________________________________________________________;
(указываются на основании записи в паспорте или в документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства)
сведения о регистрации по месту пребывания ребенка (подопечного): _________
__________________________________________________________________________,
(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту
пребывания)
телефон: _________________________________________________________________,
дополнительную ежемесячную денежную компенсацию за потерю кормильца в
соответствии со статьей 3.3 закона области от 10 мая 2000 года N 491-ОЗ "О
дополнительном материальном обеспечении граждан, подвергшихся воздействию