Министру жилищно-коммунального хозяйства

                                   и     энергетики     Камчатского    края

                                   от гражданина(ки): _____________________

                                                             (Ф.И.О.)

                                   ________________________________________

                                   проживающего(ей) по адресу _____________

                                   ________________________________________

                                   ________________________________________

                                    (адрес регистрации по месту жительства

                                          и фактического проживания)

                                   телефон ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выдать мне______________________________________________________,

                                         (Ф.И.О.)

паспорт ___________________ выданный ______________________________________

"___"  ____________  ______  г.,  страховой  номер индивидуального лицевого

счета в системе обязательного пенсионного страхования ____________________,

государственный  жилищный  сертификат  в  рамках мероприятия по обеспечению

жильем  граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных к ним

местностей  основного  мероприятия "Выполнение государственных обязательств

по   обеспечению   жильем   категорий  граждан,  установленных  федеральным

законодательством"    государственной    программы   Российской   Федерации

"Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан

Российской Федерации" для приобретения жилого помещения ___________________

___________________________________________________________________________

(указывается "на территории" и наименование субъекта Российской Федерации)

    Состав семьи:

    супруга (супруг) _____________________________________________________,

                                 (Ф.И.О. дата рождения)

паспорт _________________ выданный _______________________________________,

страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  в системе обязательного

пенсионного страхования ___________________________________________________

проживает по адресу _______________________________________________________

__________________________________________________________________________;

     (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

    дети: ________________________________________________________________,

                 (степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ________________ выданный ______________

___________________________________ "___" ____________ _____ г., страховой

номер  индивидуального  лицевого  счета в системе обязательного пенсионного

страхования __________________ проживает по адресу ________________________

__________________________________________________________________________;

     (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

    родители: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                 (степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт __________________ выданный ______________________________________,

страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  в системе обязательного

пенсионного страхования _______________________________ проживает по адресу

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________;

     (адрес регистрации по месту жительства и фактического проживания)

    Кроме того со мной проживают другие члены семьи:

    _______________________________________________________________________

                 (степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

паспорт    (свидетельство    о   рождении)   ___________________   выданный

__________________________  "___" _______________ _____ г., страховой номер

индивидуального   лицевого   счета   в  системе  обязательного  пенсионного

страхования ____________________________________.

    Состою   на   учете   в   качестве   нуждающегося  в  жилых  помещениях

(нуждающегося  в  улучшении  жилищных  условий, имеющего право на получение

социальной   выплаты   для   приобретения  жилого  помещения)

с "___" ______________ ______ г. в ________________________________________

___________________________________________________________________________

                        (место постановки на учет)

    В  настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного

проживания         на         территории        Российской        Федерации

___________________________________________________________.

                   (указывается "не имеем" или "имеем")

    Сведения  о  наличии  жилых  помещений, занимаемых мною и (или) членами

моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или)

членам моей семьи на праве собственности:

    Средства  федерального  бюджета,  бюджета субъекта Российской Федерации

или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений мною

и членами моей семьи ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (указывается "не получались" или "получались", в случае получения

        денежных средств указываются орган, осуществивший выплату,

                           дата и сумма выплаты)

    Действия  и  гражданско-правовые  сделки  с жилыми помещениями, которые

привели   к   уменьшению  размера  занимаемых  жилых  помещений  или  к  их

отчуждению, мной и (или) членами моей семьи _______________________________

__________________________________________________________________________.

             (указывается "не совершались" или "совершались")

    Сведения   о   действиях   и   гражданско-правовых   сделках  с  жилыми

помещениями,   которые   привели  к  уменьшению  размера  занимаемых  жилых

помещений  или  к  их  отчуждению (за исключением безвозмездного отчуждения

этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):

    Я  и  члены  моей  семьи  достоверность  и  полноту  настоящих сведений

подтверждаем.  Даем согласие на проведение проверки представленных сведений

в  федеральных  органах  исполнительной власти (федеральных государственных

органах),  включая  федеральный орган исполнительной власти по федеральному

государственному  контролю  (надзору)  в сфере миграции, Федеральную службу

государственной  регистрации,  кадастра  и картографии, а также согласие на

обработку персональных данных.

    Я, ___________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

предупрежден   о   привлечении   к   ответственности   в   соответствии   с

законодательством  Российской Федерации в случае выявления в представленных

мною   сведениях   и   документах,  прилагаемых  к  заявлению,  данных,  не

соответствующих  действительности  и  послуживших  основанием для получения

государственного жилищного сертификата.

    С   условиями  получения  и  использования  государственного  жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

______________________   __________________   "___" _____________ 20 ___ г.

   Ф.И.О. заявителя           подпись

    Члены семьи с заявлением согласны:

    _________________________________   _____________________________

                (Ф.И.О.)                         (подпись)

    _________________________________   _____________________________

                (Ф.И.О.)                         (подпись)

    _________________________________   _____________________________

                (Ф.И.О.)                         (подпись)

    К заявлению прилагаются следующие документы:

__________________________________________________________ _______________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________ _______________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________ _______________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________ _______________.

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

    Примечания:

    1.  Согласие  с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных

членов  семьи  подписывают  их законные представители (опекуны).

    2.   Подписи   заявителя   и   членов  его  семьи  заверяются  подписью

уполномоченного   должностного   лица   органа,   осуществляющего  вручение

государственного жилищного сертификата, и печатью указанного органа.