О внесении изменений в приказ Агентства Республики Коми по социальному развитию от 20 августа 2012 г. N 1884 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, в том числе компенсации стоимости твердого топлива, отдельным категориям граждан"

┌═════════┬═════════‰

│N запроса│         │ 

└═════════┴═════════…        ______________________________________________

                                    (орган, обрабатывающий запрос

                                      на предоставление услуги)

                    Данные заявителя (физического лица)

                Документ, удостоверяющий личность заявителя

                        Адрес регистрации заявителя

                     Адрес места жительства заявителя

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу   предоставить   государственную   услугу   (изменить   основание

предоставления государственной услуги)

___________________________________________________________________________

                   (наименование государственной услуги)

___________________________________________________________________________

    В виде (связи) ________________________________________________________

___________________________________________________________________________