Директору ГКУ "Краевой центр
социальной защиты населения"
Забайкальского края
Заявление-согласие на обработку персональных данных (заполняется собственноручно)
Я, _______________________________, проживающий(ая) по адресу: _____________________________________, паспорт: серия ____, N _________, выданный ______ "___" _________ года, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Государственному казенному учреждению "Краевой центр социальной защиты населения" Забайкальского края, расположенному по адресу: Забайкальский край, г. Чита, ул. Богомягкова, 23, и его структурным подразделениям на обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, место рождения, ИНН, паспортные данные, СНИЛС, адрес, семейное положение, социальное положение, жилищные условия, имущественное положение, образование, профессия, доходы, начисления и выплаты, социальные льготы и гарантии, сведения об инвалидности, программе реабилитации, реабилитационных средствах и мероприятиях), в целях осуществления единой государственной политики в области социальной защиты населения на территории Забайкальского края.
Перечень действий, которые совершаются с персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Способ обработки: неавтоматизированная, смешанная, автоматизированная обработка персональных данных.
(нужное подчеркнуть)
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до достижения целей обработки.
Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.
"__" _______ 20__ г. ______________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)