Действующий

О предоставлении единовременной денежной выплаты на обучение отдельным категориям студентов в целях привлечения их для дальнейшей работы в медицинских организациях, расположенных в отдаленных районах Иркутской области



Приложение
к Положению о предоставлении единовременной денежной
выплаты на обучение отдельным категориям студентов
в целях привлечения их для дальнейшей работы
в медицинских организациях, расположенных
в отдаленных районах Иркутской области


                           В министерство здравоохранения Иркутской области

                           от ____________________________________________,

                                   (Ф.И.О. гражданина, дата рождения)


                           обучающегося ___________________________________

                           ________________________________________________

                           ________________________________________________

                             (наименование образовательной организации,

                                       курс, специальность)


                           Паспорт:________________________________________

                           ________________________________________________

                           ________________________________________________

                                (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)


                           ИНН: ___________________________________________

                           СНИЛС: _________________________________________

                           Адрес регистрации по месту жительства: _________

                           ________________________________________________

                           Телефон: _______________________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу  предоставить  единовременную  денежную  выплату  на  обучение на

___________ курсе(ах) в ___________________________ для дальнейшей работы в

____________________________________ (наименование медицинской организации,

подведомственной  министерству  здравоохранения  Иркутской области (далее -

министерство)).

    Даю  свое  согласие  министерству, расположенному по адресу: 664003, г.

Иркутск,   ул.  Карла  Маркса,  29,  на  автоматизированную,  а  также  без

использования  средств  автоматизации  обработку  моих персональных данных,

указанных  в  заявлении  и  документах,  а  именно  на совершение действий,

предусмотренных  пунктом 3  части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".