В министерство здравоохранения Иркутской области
от ____________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина, дата рождения)
обучающегося ___________________________________
________________________________________________
________________________________________________
(наименование образовательной организации,
курс, специальность)
Паспорт:________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
ИНН: ___________________________________________
СНИЛС: _________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: _________
________________________________________________
Телефон: _______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить единовременную денежную выплату на обучение на
___________ курсе(ах) в ___________________________ для дальнейшей работы в
____________________________________ (наименование медицинской организации,
подведомственной министерству здравоохранения Иркутской области (далее -
министерство)).
Даю свое согласие министерству, расположенному по адресу: 664003, г.
Иркутск, ул. Карла Маркса, 29, на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации обработку моих персональных данных,
указанных в заявлении и документах, а именно на совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".