ФОРМА
В ____________________________
(наименование территориального
______________________________
управления (отдела управления)
______________________________
социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии
с документом, удостоверяющим личность)
1. Контактный телефон: ___________, электронный адрес: ___________________.
2. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
__________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры
на основании документа, удостоверяющего личность)
2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: _______________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
__________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры
на основании документа о регистрации по месту пребывания;
заполняется при наличии такой регистрации)
2.2. Адрес фактического проживания: _______________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
__________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры
на основании сведений, указанных заявителем; не заполняется, если
совпадает с адресом регистрации по месту жительства, по месту пребывания)