О внесении изменений в распоряжение от 31.05.2011 N 01
Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по согласованию расчета
вероятного вреда, который может быть причинен
жизни и здоровью физических лиц, имуществу
физических и юридических лиц в результате
аварий гидротехнических сооружений
(форма заявления для юридических
лиц и индивидуальных предпринимателей)
Директору
Департамента недропользования
и экологии Тюменской области
____________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(сокращенное наименование юридического лица, индивидуального
предпринимателя)
Юридический адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Заявление подается:
- лично, действующего на основании:
- устава от "__" ___________ 20__ г., N ________________
- положения от "__" ___________ 20__ г., N _____________
- иное (указать вид документа) _________________________
- уполномоченное лицо, действующее на основании доверенности:
от "__" ___________ 20__ г., N _________________