О внесении изменений в распоряжение от 31.05.2011 N 01
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по согласованию расчета
вероятного вреда, который может быть причинен
жизни и здоровью физических лиц, имуществу
физических и юридических лиц в результате
аварий гидротехнических сооружений
(форма заявления для физических лиц)
Директору
Департамента недропользования
и экологии Тюменской области
____________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(Фамилия)
___________________________________________________________________________
(Имя)
___________________________________________________________________________
(Отчество (указывается при наличии))
Вид документа, удостоверяющего личность:
- Паспорт гражданина РФ
Серия ________ N ______________
Кем выдан _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Когда выдан "__" ___________ ____ г.
- Иной документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(вид иного документа, удостоверяющего личность, его реквизиты и дата
выдачи)
Почтовый адрес ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________