"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решений о переводе или об отказе
в переводе жилого помещения в нежилое
помещение или нежилого помещения в
жилое помещение, находящегося на
территории города Омска"
В администрацию _______________________________
(наименование административного
округа города Омска)
административного округа города Омска
ЗАЯВЛЕНИЕ о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение
от
___________________________________________________________________________
(для физического лица указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты
документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),
место жительства, номер телефона;
___________________________________________________________________________
для юридического лица указываются: полное наименование, адрес места
нахождения, номер телефона;
___________________________________________________________________________
для уполномоченного представителя указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), реквизиты документа, удостоверяющего полномочия, место жительства,
номер телефона)
Место нахождения помещения: Омская область, город Омск,
___________________________________________________________________________
(указать полный адрес: улица, дом, корпус, строение, квартира, комната,
подъезд, этаж)
__________________________________________________________________________.
Прошу осуществить перевод _____________________________________________
(жилого, нежилого)
помещения в ____________________________________________________ помещение,