Директору филиала (начальнику отдела филиала)
государственного казенного учреждения
Республиканский центр социальной поддержки
населения по району (городу)
_____________________________________________
_____________________________________________
от __________________________________________
_____________________________________________
проживающего(ей) по адресу: _________________
_____________________________________________
_____________________________________________
контактный тел. _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В целях получения дубликата удостоверения единого образца гражданина,
подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне, прошу запросить справку в органе внутренних дел
об утере указанного удостоверения.
По факту утери сообщаю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Утерянное мною удостоверение ранее было получено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________