Директору филиала (начальнику отдела филиала)
государственного казенного учреждения
Республиканский центр социальной поддержки
населения по району (городу)
_____________________________________________
_____________________________________________
от __________________________________________
_____________________________________________
проживающего(ей) по адресу: _________________
_____________________________________________
_____________________________________________
контактный тел. _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В целях решения вопроса о выдаче удостоверения ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать вид удостоверения)
прошу запросить в органе исполнительной власти Челябинской (Свердловской,
Курганской) области (нужное подчеркнуть) справку единого образца в
соответствии с Положением о порядке оформления и выдачи удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году
на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в
реку Теча, утвержденным приказом МЧС России от 24 апреля 2000 года N 229.
Прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________