Директору филиала (начальнику отдела филиала)
государственного казенного учреждения
Республиканский центр социальной поддержки
населения по району (городу)
_____________________________________________
_____________________________________________
от __________________________________________
_____________________________________________
проживающего(ей) по адресу: _________________
_____________________________________________
_____________________________________________
контактный тел. _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В целях решения вопроса о выдаче удостоверения гражданина, получившего
или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с
радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;
ставшего инвалидом с отметкой "Посмертно", прошу запросить информацию о
моем проживании совместно с умершим гражданином ___________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительно о себе сообщаю, что проживал(а) (указать адрес
проживания):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю, об ответственности за
представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов
предупрежден(а).
Даю согласие на обработку персональных данных.
Обработка персональных данных включает в себя: сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,