Директору филиала (начальнику отдела филиала)
государственного казенного учреждения
Республиканский центр социальной поддержки
населения по району (городу)
_____________________________________________
_____________________________________________
от __________________________________________
_____________________________________________
проживающего(ей) по адресу: _________________
_____________________________________________
_____________________________________________
контактный тел. _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В целях решения вопроса о выдаче специального удостоверения единого
образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС, прошу запросить информацию о моем
проживании/прохождении военной службы (службы) (нужное подчеркнуть) в
зонах радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС.
Дополнительно о себе сообщаю, что проживал(а) (проходил(а) военную
службу) (указать населенный пункт, адрес, сроки проживания и (или)
прохождения военной службы (службы):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю, об ответственности за
представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов
предупрежден(а).