Действующий

О внесении изменений в Приказ Министерства труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан от 11 июня 2014 года N 323-о "Об утверждении Административного регламента Министерства труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан по предоставлению государственной услуги "Оформление и выдача удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации"

Директору филиала (начальнику отдела филиала)

государственного казенного учреждения

Республиканский центр социальной поддержки

населения по району (городу)

_____________________________________________

от __________________________________________

_____________________________________________

проживающего(ей) по адресу: _________________

_____________________________________________

контактный тел. _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

___________________________________________________________________________

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

Прошу установить статус гражданина, подвергшегося воздействию радиации

и выдать удостоверение (дубликат удостоверения) следующего образца (нужное

отметить):


1	Удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
2	Дубликат удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________