Действующий

О внесении изменений в Приказ Министерства труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан от 11 июня 2014 года N 323-о "Об утверждении Административного регламента Министерства труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан по предоставлению государственной услуги "Оформление и выдача удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации"



Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства семьи, труда
и социальной защиты населения
Республики Башкортостан
по предоставлению государственной
услуги "Оформление и выдача
удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации"


                              Директору филиала (начальнику отдела филиала)

                              государственного     казенного     учреждения

                              Республиканский  центр  социальной  поддержки

                              населения по району (городу)

                              _____________________________________________

                              _____________________________________________


                              от __________________________________________

                              _____________________________________________

                              проживающего(ей) по адресу: _________________

                              _____________________________________________

                              контактный тел. _____________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


Я, ________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

___________________________________________________________________________

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

Наименование документа

Серия

Дата выдачи

Номер

Дата рождения

Кем выдан

СНИЛС

Номер


    Прошу  установить статус гражданина, подвергшегося воздействию радиации

и  выдать удостоверение (дубликат удостоверения) следующего образца (нужное

отметить):

1

Удостоверение гражданина, перенесшего лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием; ставшего инвалидом

2

Дубликат удостоверения гражданина, перенесшего лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием; ставшего инвалидом

3

Удостоверение гражданина, перенесшего лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием; ставшего инвалидом с отметкой "Посмертно"

4

Дубликат удостоверения гражданина, перенесшего лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием; ставшего инвалидом с отметкой "Посмертно"


К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________