Директору филиала (начальнику отдела филиала)
государственного казенного учреждения
Республиканский центр социальной поддержки
населения по району (городу)
_____________________________________________
_____________________________________________
от __________________________________________
_____________________________________________
проживающего(ей) по адресу: _________________
_____________________________________________
контактный тел. _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
___________________________________________________________________________
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
Наименование документа | Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | |||
Кем выдан | ||||
СНИЛС | Номер | |||
Прошу установить статус гражданина, подвергшегося воздействию радиации
и выдать удостоверение (дубликат удостоверения) следующего образца (нужное
отметить):
1 | Удостоверение участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча |
2 | Дубликат удостоверения участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча |
3 | Удостоверение участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча с отметкой "Посмертно" |
4 | Дубликат удостоверения участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча с отметкой "Посмертно" |
5 | Удостоверение гражданина эвакуированного (переселенного), выехавшего добровольно из населенных пунктов, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча |
6 | Дубликат удостоверения гражданина эвакуированного (переселенного), выехавшего добровольно из населенных пунктов, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча |
7 | Удостоверение гражданина, получившего накопленную эффективную дозу облучения (свыше 7 сЗв (бэр), но не более 35 сЗв (бэр); свыше 35 сЗв (бэр)) |
8 | Дубликат удостоверения гражданина, получившего накопленную эффективную дозу облучения (свыше 7 сЗв (бэр), но не более 35 сЗв (бэр); свыше 35 сЗв (бэр)) |
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Для выдачи дубликата удостоверения сообщаю (указать причину порчи или