Директору филиала (начальнику отдела филиала)
государственного казенного учреждения
Республиканский центр социальной поддержки
населения по району (городу)
_____________________________________________
_____________________________________________
от __________________________________________
_____________________________________________
проживающего(ей) по адресу: _________________
_____________________________________________
контактный тел. _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
___________________________________________________________________________
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
Наименование документа | Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | |||
Кем выдан | ||||
СНИЛС | Номер | |||
Прошу установить статус гражданина, подвергшегося воздействию радиации
и выдать удостоверение (дубликат удостоверения) следующего образца (нужное
отметить):
1 | Удостоверение гражданина, получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом |
2 | Дубликат удостоверения гражданина, получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом |
3 | Удостоверение гражданина, получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом с отметкой "Посмертно" |
4 | Дубликат удостоверения гражданина, получившего(ей) или перенесшего(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом с отметкой "Посмертно" |
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________