Действующий

О внесении изменений в Приказ Министерства труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан от 11 июня 2014 года N 323-о "Об утверждении Административного регламента Министерства труда и социальной защиты населения Республики Башкортостан по предоставлению государственной услуги "Оформление и выдача удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации"

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства семьи, труда
и социальной защиты населения
Республики Башкортостан
по предоставлению государственной
услуги "Оформление и выдача
удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию радиации"

Директору филиала (начальнику отдела филиала)

государственного казенного учреждения

Республиканский центр социальной поддержки

населения по району (городу)

_____________________________________________

от __________________________________________

_____________________________________________

проживающего(ей) по адресу: _________________

_____________________________________________

контактный тел. _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

___________________________________________________________________________

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):


Наименование документа	Серия	Дата выдачи
	Номер	Дата рождения
	Кем выдан
СНИЛС	Номер

Прошу установить статус гражданина, подвергшегося воздействию радиации

и выдать удостоверение (дубликат удостоверения) следующего образца (нужное

отметить):


1	Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в 1986 г. - 1987 г.
2	Дубликат удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в 1986 г. - 1987 г.
3	Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в 1988 г. - 1990 г.
4	Дубликат удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в 1988 г. - 1990 г.
5	Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в 1988 г. - 1990 г. с отметкой "Укрытие"
6	Дубликат удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в 1988 г. - 1990 г. с отметкой "Укрытие"
7	Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС с отметкой "Посмертно"
8	Дубликат удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС с отметкой "Посмертно"
9	Удостоверение специального единого образца подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
10	Дубликат удостоверения специального единого образца подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________