Форма
УТВЕРЖДАЮ
Директор департамента охраны
объектов культурного наследия
Ярославской области
_________ _________________
(подпись) М.П. (Ф.И.О.)
(при наличии)
АКТ
об отнесении/неотнесении объекта культурного наследия
к объектам культурного наследия, находящимся
в неудовлетворительном состоянии
г. Ярославль от _______________ N __________
(дата и номер составления акта)
Департамент охраны объектов культурного наследия Ярославской области в
лице ______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
и представитель арендодателя объекта культурного наследия _________________
___________________________________________________________________________
(должность и Ф.И.О. представителя юридического лица
или Ф.И.О. физического лица)
провели осмотр объекта культурного наследия
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
│ │
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
(наименование объекта культурного наследия)
по адресу: