В ________________________________
(уполномоченный орган)
от _______________________________
(Ф.И. О заявителя)
__________________________________
проживающего(ей) по адресу: _____
__________________________________
__________________________________
СНИЛС (при наличии)_______________
контактный телефон _______________
Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
1. В соответствии с Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи.
2. На день обращения в жилом помещении совместно со мной зарегистрированы:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Степень родства (свойства), иное отношение к заявителю | Регистрация по месту жительства/по месту пребывания (с указанием срока регистрации гражданина) | N паспорта, кем и когда выдан | Наличие льгот (мер социальной поддержки) | СНИЛС (при наличии) |
3. Доставку субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг прошу производить:
на счет кредитной организации | |
через организацию федеральной почтовой связи |
4*. Согласен(а)/ не согласен(а) на обработку персональных данных моего
(моих) несовершеннолетнего(их) ребенка (детей) (нужное подчеркнуть и
заполнить): _______________________________________________________________
(Ф.И.О)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________