ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации, обработку и использование моих
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации учета выдачи бланка удостоверения участника ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (специального удостоверения
единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС) МЧС России, оформления и выдачи
удостоверения министерством труда и социальной политики Магаданской
области:
1. Дата рождения ________________________________________________________:
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________
(наименование, серия и номер документа,
кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства: ____________________________________
4. Удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося радиационному
воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (при наличии): ____
___________________________________________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения
участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
(специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС): _________
___________________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений