Министру труда и социальной
политики Магаданской области
____________________________________
гр. _______________________________
(ФИО полностью)
проживающего(-щей) по адресу: ______
____________________________________
контактный телефон: ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать удостоверение единого образца как ________________________
___________________________________________________________________________
(указать категорию гражданина, подвергшегося радиационному воздействию
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС)
О решении Комиссии по рассмотрению документов граждан, обратившихся за
получением удостоверения ЧАЭС, ядерных испытаний на Семипалатинском
полигоне, и решении МЧС России (Минтруда России) о выдаче мне удостоверения
прошу проинформировать меня:
___________________________________________________________________________
(письменно по указанному в заявлении адресу; по адресу электронной почты)
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
(перечень документов, подтверждающих право на получение удостоверения)
Сообщаю, что: _____________________________________________________________
(проживал и или проходил военную службу)
в зоне радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской
АЭС по адресу: ____________________________________________________________
(адрес проживания)
в период с: _______________________________________________________________
(период проживания)
"____" ____________ 20___ г. _____________________
дата подпись