Министерство труда и социальной политики Магаданской области | |||
проживающего (-щей) по адресу: | |||
контактный телефон: | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС (дубликат) (нужное подчеркнуть) ______________________
___________________________________________________________________________
(указать категорию гражданина, подвергшегося радиационному воздействию
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС)
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
(перечень документов, подтверждающих право на получение удостоверения)
___________________________________________________________________________
Сообщаю, что: _____________________________________________________________
(проживал и или проходил военную службу)
в зоне радиоактивного загрязнения вследствие аварии Чернобыльской АЭС
в период с: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. _______________________
(дата) (подпись)