ЛИСТ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ОЧАГОМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ВП (ВУ) _________
(ПРЕДОСТАВЛЯЕТСЯ 2 РАЗА В ГОД)
Дата __________________________________________________________________
Адрес регистрации _____________________________________________________
Адрес проживания ______________________________________________________
Контактный телефон ____________________________________________________
Место работы (не работает) ____________________________________________
Постоянный половой партнер (контактный по ВИЧ-инфекции) _______________
_______________________________________________________________________
Контакты защищенные (не защищенные) ___________________________________
Продолжительность контакта ____________________________________________
Обследование полового партнера +_______________________________________
Расписка полового партнера (взята, не взята) __________________________
Для женщин наличие беременности _______________________________________
Данные других половых партнеров (в т.ч. случайные) ____________________
- Ф.И.О. ______________________________________________________________
- возраст _____________________________________________________________
- адрес _______________________________________________________________
- продолжительность контакта __________________________________________
Употребление в/в наркотических веществ ________________________________
Нет, да (дата последнего употребления) ________________________________
Партнеры по в/в ведению наркотиков ____________________________________
- Ф.И.О. ______________________________________________________________
- возраст _____________________________________________________________
- адрес _______________________________________________________________
- продолжительность контакта __________________________________________
Наличие аварийных ситуаций: - в быту __________________________________
- в медицинских организациях __________________________________________
Обращался ли в медицинские организации за последний год (куда) ________