ДИСПАНСЕРНАЯ КАРТА ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОГО РЕБЕНКА
Дата осмотра _______ место: город _______ РЦПБ СПИД, филиал, N ____
выезд в ЛПУ, _________ выезд на дом, др. ___________________________
Жалобы: ______________________________________________________
_____________________________________________________________
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Ухудшение самочувствия ________________________________________________
Дата выявления ВИЧ-инфекции _________, ранее обследование на ВИЧ ______
Эпидемиологический анамнез
(контакты с больными ВИЧ-инфекцией, особенности полового поведения,
употребление психоактивных веществ, переливание крови и ее препаратов,
донорство, рождение от ВИЧ-инфицированной матери, пребывание в
нозокомиальных очагах ВИЧ-инфекции, парентеральные вмешательства)
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Сведения о родителях:
Мать года рождения, ВИЧ-инфекция с _____________ года, ПИН ____________
Отец года рождения, ВИЧ-инфекция с __________ года, ПИН _______________
Социальный статус, организованность: отказной, усыновлен, взят под
опеку, в доме ребенка, в ЛПУ ______________________________________________
Перенесенные заболевания, госпитализации (с момента последней
диспансеризации):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Аллергологический анамнез: ____________________________________________
Инвалидность: есть/нет, группа _______ дата получения _____ заболевание
Вакцинация, туберкулинодиагностика: ___________________________________
_______________________________________________________________________
АРВ ТЕРАПИЯ
АРВТ не получает, получает с по схеме (текущая): ______________________