СВЕДЕНИЯ О БЕРЕМЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЖЕНЩИНАХ И КОНТАКТНЫХ С ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ, ОБРАТИВШИХСЯ В ЖЕНСКУЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ
Ф.И.О. | N ВП/ВУ или контактная с ВИЧ | Дота рождения | Адрес регистрации | Адрес проживания | N ж/к | Дата взятия на учет | Диагноз (срок беременности) |
Примечания:
1. Беременным женщинам, имеющим полового партнера, больного
ВИЧ-инфекцией, в графе "N ВП/ВУ" указать "контактная с ВИЧ"
2. Предоставлять в ГАУЗ "РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ" в течение 24 часов после
постановки на учет.
Ответственный врач-инфекционист _______________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
_______________________________________________________________________
(подпись, дата)
Главный врач медицинской организации __________________________________
(подпись, дата)