ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ВЗРОСЛЫХ / ПОДРОСТКОВ СТАРШЕ 15 ЛЕТ
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., домашний адрес, контактный телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на мое лечение
лекарственными препаратами, направленными на предотвращение
прогрессирования ВИЧ-инфекции: ____________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Я подтверждаю, что мне разъяснено:
- что предложенная мне антиретровирусная терапия назначена по клиническим и лабораторным показаниям и направлена на подавление размножения вируса иммунодефицита человека в моем организме, замедление прогрессирования ВИЧ-инфекции, что позволит увеличить продолжительность и улучшить качество моей жизни;
- что на сегодняшний день не существует лечения, позволяющего излечиться от ВИЧ-инфекции;
- что все антиретровирусные препараты, назначенные мне, разрешены к применению в Российской Федерации и предоставляются на бесплатной основе;
- что антиретровирусные препараты, как и другие лекарственные препараты, могут вызывать нежелательные явления, информация о которых предоставлена мне лечащим врачом;
- что назначенная мне антиретровирусная терапия может быть прекращена по моему собственному желанию или решению лечащего врача из-за несоблюдения мною режима приема препаратов и/или графика обследования.
Я обязуюсь:
- согласно графику, установленному лечащим врачом, проходить лабораторные обследования и консультации в целях своевременного мониторинга назначенного мне лечения;
- принимать назначенные мне лекарственные препараты в соответствии с режимом приема и указаниями лечащего врача;