Об организации оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным в Республике Татарстан (утратил силу на основании приказа Минздрава Республики Татарстан от 23.03.2023 N 548)

Наименование медицинской организации       Код формы по ОКУД __________

____________________________________    Код организации по ОКПО ___________

                                             Медицинская документация

Адрес                                          Учетная форма N 030/у

____________________________________   Утверждена приказом Минздрава России

                                           от 15 декабря 2014 г. N 834н

                             КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

                    ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ N _______

1. Диагноз заболевания, по поводу которого пациент  подлежит  диспансерному

наблюдению: ___________________________________ Код по МКБ-10 _____________

2. Дата заполнения карты: число ____ месяц _________ год _____

3. Специальность врача _______________ 4. ФИО врача _______________________

5. Дата установления диагноза ______________ 6. Диагноз установлен: впервые

- 1, повторно - 2.

7. Заболевание  выявлено  при: обращении  за лечением - 1, профилактическом

осмотре - 2.

8. Дата начала диспансерного наблюдения _______________ 9. Дата прекращения

диспансерного наблюдения _______________

10. Причины  прекращения   диспансерного   наблюдения:   выздоровление - 1,

выбытие из района обслуживания - 2, смерть - 3.

11. Фамилия, имя, отчество пациента _______________________________________

12. Пол: муж. - 1, жен. - 2 13. Дата рождения: число __ месяц ____ год ____

14. Место регистрации: субъект Российской Федерации _______________________

район _____________ город _____________ населенный пункт __________________

улица __________________ дом _______ квартира ______ тел. _________________

15. Код категории льготы _________