Медицинская карта гражданина (ребенка-инвалида, инвалида, престарелого), оформляющегося в дом-интернат
Наименование медицинской организации, выдавшей карту
___________________________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество ____________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Заключения врачей-специалистов,
заверенные личными печатями врачей:
(с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия
осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях)
Терапевт __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фтизиатр __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(для лиц, не стоящих на учете, прикладывается флюорограмма
давностью не более 3 мес. с описанием, для имеющих
тубизменения - заключение ЦВКК облтубдиспансера и рентген-архив)
Хирург ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дерматовенеролог __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Окулист ___________________________________________________________________
ЛОР _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Невролог __________________________________________________________________
Эндокринолог ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(для граждан, имеющих заболевания эндокринной системы)