Заключение о наличии (отсутствии) заболеваний, включенных в перечень медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме
от "___" ____________ 20___ г.
1. Выдано _________________________________________________________________
(наименование и адрес медицинской организации)
2. Наименование организации социального обслуживания, предоставляющей
социальные услуги в стационарной форме, куда представляется заключение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина или получателя социальных услуг)
4. Пол (мужской/женский) __________________________________________________
5. Дата рождения __________________________________________________________
6. Адрес места жительства _________________________________________________
7. Заключение:
Выявлено наличие/отсутствие (ненужное зачеркнуть) заболеваний, в связи с
наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть
отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в
стационарной форме.
Председатель врачебной комиссии: ___________________ ___________ __________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
М.П.