Руководителю органа социальной защиты
населения
администрации района/города
_____________________________________
от __________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. полностью)
проживающего (ей) по адресу:
_____________________________________
(указать почтовый индекс и адрес
регистрации по месту жительства)
_____________________________________
Контактный телефон __________________
E-mail: _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить государственную услугу _________________________________
(наименование услуги)
Денежную выплату прошу:
1. перечислять на мой счет:
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰
N - │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │-│ ││ │
└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═… └═…└═…,
открытый в ________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
2. выплачивать через отделение федеральной почтовой связи N __
3. уведомление о принятом решении направить почтовым отправлением, на
адрес электронной почты: __________________________________________________
(указать способ отправки уведомления)
К заявлению прилагаю следующие документы: