Главе города Тамбова

                               Тамбовской области

                               Заявитель __________________________________

                               (Ф.И.О., паспортные данные физического лица)

                               ____________________________________________

                                   (почтовый индекс и адрес проживания)

                               Тел. _______________________________________

                               e-mail _____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по

      строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

  строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

    Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ по:

    - строительству объекта индивидуального жилищного строительства,

    - реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства

                           (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

          (наименование, почтовый или строительный адрес объекта

                        капитального строительства)

___________________________________________________________________________

(наименование  конструкций:  монтаж фундамента, возведение стен, возведение

кровли или проведение работ по реконструкции)

    Сведения  о  застройщике  или  заказчике (представителе застройщика или

заказчика):

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество, паспортные данные, место проживания) (должность,

фамилия,  инициалы,  реквизиты  документа о представительстве - заполняется

при наличии представителя застройщика или заказчика)

Сведения  о  выданном  уведомлении о соответствии указанных в уведомлении о

планируемом   строительстве   или   реконструкции  объекта  индивидуального

жилищного    строительства    или    садового   дома   параметров   объекта

индивидуального  жилищного  строительства  или  садового дома установленным

параметрам  и  допустимости  размещения  объекта  индивидуального жилищного

строительства или садового дома на земельном участке:

___________________________________________________________________________

(номер,    дата    выдачи   уведомления,   наименование   органа   местного

самоуправления, выдавшего уведомление)

Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства:

___________________________________________________________________________

Способ выдачи результата: _________________________________________________

Дата                                                                Подпись

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________________________,

                    (адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность: _______________________________

___________________________________________________________________________

    (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

__________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество представителя, (заполняется при обращении

                         представителя заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

                  (адрес места жительства представителя)

основной документ, удостоверяющий личность представителя: _________________

__________________________________________________________________________,

    (серия, номер, дата его выдачи, наименование выдавшего его органа)

действующего(ей) на основании _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

    (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

                      его серия, номер, дата выдачи)

на  основании  статьи  9  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю свое согласие ____________________________________

__________________________________________________________________________,

        (наименование органа, предоставляющего услугу, - оператора,

             получающего согласие заявителя (далее - оператор)

расположенному по адресу: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

                             (адрес оператора)

на обработку следующих моих персональных данных (далее - субъект)

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Фамилия;  имя;  отчество;  год,  месяц,  дата и место рождения; адрес места

жительства;  имущественное положение; образование; профессия; доходы; любая

другая   информация,   относящаяся  к  личности  субъекта,  доступная  либо

известная  оператору,  получающему  согласие  субъекта,  в любой конкретный

момент   времени,   включая  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных, с целью предоставления оператором субъекту услуги, принятия решений

или   совершения  иных  действий,  порождающих  юридические  последствия  в

отношении субъекта или других лиц, предоставления информации об оказываемых

услугах.

    Настоящее  согласие  дается  на  срок:  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,  содержащих  вышеуказанную

информацию,  определяемых  в  соответствии  с  законодательством Российской

Федерации,   после   чего   может  быть  отозвано  путем  направления  мною

соответствующего  письменного  уведомления  оператору. В случае отзыва мною

согласия  на  обработку  персональных  данных оператор обязан прекратить их

обработку  или  обеспечить  прекращение  такой  обработки  (если  обработка

персональных  данных  осуществляется другим лицом, действующим по поручению

оператора)  и  в  случае,  если  сохранение  персональных  данных  более не

требуется  для целей обработки персональных данных, уничтожить персональные

данные  или  обеспечить  их уничтожение (если обработка персональных данных

осуществляется другим лицом, действующим по поручению оператора) в срок, не

превышающий  тридцати  дней  с даты поступления указанного отзыва. В случае

отсутствия возможности уничтожения персональных данных в течение указанного

срока  оператор  осуществляет  блокирование  таких  персональных данных или

обеспечивает   их   блокирование   (если   обработка   персональных  данных

осуществляется   другим   лицом,  действующим  по  поручению  оператора)  и

обеспечивает  уничтожение  персональных  данных  в  срок не более чем шесть

месяцев.

    Настоящее согласие считается данным мною третьим лицам, указанным выше,

с  учетом  соответствующих  изменений,  а данные третьи лица имеют право на

обработку моих персональных данных.

"___" ___________ _______ г.                    __________________________"

                                                   (подпись заявителя)