Форма
Отчет о работе медицинской организации с пациентами группы риска пагубного потребления алкоголя, риска пагубного потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача
_____________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
(представляется ежемесячно медицинской организацией нарастающим итогом до
10-го числа каждого месяца, следующего за отчетным месяцем)
_____________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
N п/п | Наименование показателя | Количество |
1 | Лица группы высокого риска пагубного потребления алкоголя, выявленные при анкетировании в процессе диспансеризации | |
2 | Лица группы высокого риска потребления наркотических средств и психотропных веществ, выявленные при анкетировании в процессе диспансеризации | |
3 | Лица группы высокого риска пагубного потребления алкоголя, прошедшие углубленное профилактическое консультирование в рамках 2 этапа диспансеризации | |
4 | Лица группы высокого риска потребления наркотических средств и психотропных веществ, прошедшие углубленное профилактическое консультирование в рамках 2 этапа диспансеризации | |
5 | Лица группы высокого риска пагубного потребления алкоголя, направленные на консультацию к врачу - психиатру-наркологу | |
6 | Лица группы высокого риска пагубного потребления алкоголя, проконсультированные врачом - психиатром-наркологом | |
7 | Доля лиц, взятых под наблюдение врачом - психиатром-наркологом |
Дата ______________
Должность, Ф.И.О. и подпись ответственного лица ___________________________