(форма)
Отчет кабинета мужского здоровья "Сведения о результатах работы"
за месяц 20 г.
--------------------------------
(предоставляется не позднее 10 числа каждого месяца,
следующего за отчетным, нарастающим итогом)
Наименование показателя | Прикрепленная территория обслуживания | |
1 | 2 | 3 |
1. | Количество мужчин 18 - 65 лет | |
2. | Охват мужского населения анкетированием, в % | |
3. | Количество мужчин старше 18 - 65 лет с эректильной дисфункцией | |
4. | Количество мужчин, страдающих бесплодием | |
5. | Количество пациентов, направленных на биопсию предстательной железы, человек | |
6. | Количество выявленных ранних форм рака предстательной железы (1, 2 ст.) | |
7. | Количество выявленных запущенных форм рака предстательной железы | |
8. | Количество выполненных урофлоуметрий, процедур | |
9. | Количество экстренных эпицистостомий при острой задержке мочи, случаев | |
10. | Число пар, обратившихся в кабинет мужского здоровья, имеющих "сертификат молодоженов" |
Дата ____________ Главный врач _________