Председателю комитета территориального развития и строительства администрации города Мурманска | |
от __________________________________________ (фамилия, имя, отчество (для физического лица, в том числе ____________________________________________ физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя), ____________________________________________ организационно-правовая форма и полное наименование организации, Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица ____________________________________________ (для юридического лица) Адрес: ______________________________________ Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________ (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан) Сведения о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя): ОГРН (ОГРНИП): ____________________________ ИНН: _______________________________________ Телефон: ____________________________________ Адрес эл. почты: ______________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ НЕЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
Прошу разрешить _________________________________________________________ | ||
(переустройство и (или) перепланировку нежилого помещения) | ||
__________________________________________________________________________, | ||
занимаемого на основании ___________________________________________________ (реквизиты правоустанавливающего документа) | ||
__________________________________________________________________________. | ||
Место нахождения нежилого помещения: ______________________________________ (указывается полный адрес: субъект Российской | ||
__________________________________________________________________________ Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, N помещения, | ||
__________________________________________________________________________. подъезд, этаж) | ||
Собственник(и) нежилого помещения: ________________________________________ | ||
__________________________________________________________________________. | ||
Лицо, представляющее интересы собственника(ов) помещения: ___________________ | ||
__________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению | ||
__________________________________________________________________________ (для физического лица), адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, | ||
__________________________________________________________________________ уполномоченного представлять интересы, с указанием реквизитов документа, | ||
__________________________________________________________________________ удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению (для юридического лица) | ||
Прошу разрешить __________________________________________________________ (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать) | ||
нежилого помещения согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки нежилого помещения. Срок производства ремонтно-строительных работ с ___ ___________ 20____ г. по ____ ____________ 20__ г. | ||
Режим производства ремонтно-строительных работ с ____________ по ________ часов в ______________ дни. | ||
Обязуюсь: | ||
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); | ||
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; | ||
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. | ||
К заявлению прилагаются следующие документы: | ||
1) _______________________________________________________________________; | ||
2) _______________________________________________________________________; | ||
3) _______________________________________________________________________; | ||
4) _______________________________________________________________________; | ||
5) _______________________________________________________________________; | ||
6) _______________________________________________________________________. | ||
Подписи лиц, подавших заявление: | ||
___ ___________ 20_ г. (дата) | ___________________ (подпись заявителя) | ________________________________ (расшифровка подписи заявителя) |
___ ___________ 20_ г. (дата) | ___________________ (подпись заявителя) | ________________________________ (расшифровка подписи заявителя) |
___ ___________ 20_ г. (дата) | ___________________ (подпись заявителя) | ________________________________ (расшифровка подписи заявителя) |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) | ||
Документы представлены на приеме "___" ________________ 20__ г. | ||
Входящий номер регистрации заявления _______________________________________ | ||
Выдана расписка в получении документов "___" __________ 20__ г. N ______ | ||
Расписку получил "___" _______________ 20__ г. | ||
__________________________________________________________________________ (подпись, расшифровка подписи заявителя) | ||
______________________________________________________ __________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись) | ||
Настоящим даю согласие на обработку своих персональных данных, указанных в данном заявлении и предоставленных мною в документах, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), уничтожение персональных данных, с использованием средств автоматизации или без использования таковых.
20 | г. | |||||
(дата) | (подпись заявителя) | (расшифровка подписи заявителя) | ||||