В департамент по труду и социальной
защите населения Костромской области
от _________________________________
____________________________________
Адрес места жительства (пребывания):
____________________________________
Адрес места фактического проживания:
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить денежную выплату на возмещение расходов по сооружению
надгробия на могиле умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Героя
Российской Федерации, полного кавалера ордена Славы, Героя
Социалистического Труда, Героя Труда Российской Федерации и полного
кавалера ордена Трудовой Славы.
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность: вид ___________________________________,
серия ___________, N __________________, выдан ____________________________
__________________________________________________________________________,
(кем, когда)
прошу назначить денежную выплату на возмещение расходов по сооружению
надгробия на могиле умершего (погибшего) Героя ____________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и статус умершего)
Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
организацию федеральной почтовой связи, кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета _____________________________________________
в отделении N _________ филиала N _____ банка _____________________________
(наименование банковской организации)