Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на получение
сертификата на региональный материнский капитал)
Для выдачи сертификата на региональный материнский капитал
дополнительно сообщаю следующие сведения:
1. Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления)):
N п/п | Фамилия имя отчество | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении | Число месяц год рождения | Место рождения | Гражданство |
2. Сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого
возникло право на получение сертификата на региональный материнский
капитал:
фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________
дата рождения (усыновления) ребенка ___________________________________
очередность рождения (усыновления) ребенка ____________________________
подпись
принадлежность к гражданству __________________________________________
3. Сертификат на региональный материнский капитал ранее
___________________________________________________________________________
(не выдавался, выдавался - указать нужное) подпись
Родительских прав в отношении ребенка (детей)
___________________________________________________________________________
(не лишалась(лся), лишалась(лся) - указать нужное) подпись
Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не
совершала (не совершал) ___________________________________________________
(не совершала(л), совершала(л) - указать нужное) подпись
Дата | Подпись заявителя |