Я, ___________________________________________________________________,
(указать полностью фамилию, имя, отчество)
Для назначения денежной выплаты на приобретение одежды обучающихся (школьной формы)/ ежемесячной денежной выплаты в целях компенсации проезда учащихся общеобразовательных организаций, профессиональных образовательных организаций и образовательных организаций высшего образования к месту учебы и обратно во внутригородском, пригородном и внутрирайонном общественном транспорте (кроме такси)/ ежемесячной денежной выплаты в целях компенсации питания учащихся общеобразовательных организаций, профессиональных образовательных организаций и образовательных организаций высшего образования/ пособия на ребенка/ пособия на ребенка одинокой матери/ пособия на ребенка, родители которого уклоняются от уплаты алиментов, либо в случаях, когда взыскание алиментов невозможно/ пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву/ ежемесячной денежной выплаты, назначаемой в случае рождения после 31 декабря 2012 года третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет (нужное подчеркнуть) дополнительно сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) с указанием года рождения, на которого назначаются меры социальной поддержки:
1. __________________________________________, _____ г. р.
2. __________________________________________, _____ г. р.
3. __________________________________________, _____ г. р.
4. __________________________________________, _____ г. р.
5. __________________________________________, _____ г. р.
2. Состав семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода для назначения мер социальной поддержки:
N п/п | Фамилия, имя, отчество членов семьи | Родственные отношения | Дата рождения | Наличие инвалидности | Виды доходов членов семьи за 3 последних месяца |
3. Дополнительные сведения:
___________________________________________________________________________
(сведения о наличии подсобного хозяйства, алиментах, дополнительных
источниках доходов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата | Подпись заявителя |