Образовательная организация _______________________________ _______________________________ _______________________________ (полное наименование) Адрес: Тел./факс, e-mail: Директор Ф.И.О. ________________/______________ ______________________________ "___" ___________ 20___ г. М.П. | Медицинская организация ____________________________ ____________________________ ____________________________ (полное наименование) Адрес: Тел./факс, e-mail: Директор Ф.И.О. ________________/____________ ____________________________ "___" ___________ 20___ г. М.П |