Действующий

О внесении изменений в приказ Министерства труда и социального развития Республики Адыгея "Об утверждении Административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Адыгея предоставления государственной услуги "Назначение и выплата дополнительного ежемесячного пособия по уходу за ребенком-инвалидом"



Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и
социального развития Республики Адыгея
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата дополнительного
ежемесячного пособия по уходу
за ребенком-инвалидом"


___________________________________________________________________________

                (наименование учреждения социальной защиты)


Заявление о назначении социальных выплат


Гр.

___________________________________________________________________________

Статус  лица,  имеющего  право  на получение государственных пособий (мать,

отец, лицо, заменяющее)

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства/пребывания

___________________________________________________________________________

 (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного населенного

              пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства

___________________________________________________________________________

 (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного населенного

              пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

    Паспорт: серия _________, номер __________, Дата выдачи _______________

    Кем выдан _____________________________________________________________

    Дата рождения _____________________ тел. N ____________________________

Законный представитель/доверенное лицо

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства/пребывания

___________________________________________________________________________

 (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного населенного

              пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства

___________________________________________________________________________

 (почтовый адрес, наименование региона, района, города, иного населенного