___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа государственной власти Республики
Бурятия, уполномоченного на предоставление субсидии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
субъекта малого предпринимательства, претендующего
на получение государственной поддержки
Полное наименование организации (индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________.
Сокращенное наименование организации _________________________________.
Юридический адрес ____________________________________________________.
Фактический адрес ____________________________________________________.
Руководитель организации (Ф.И.О.) ____________________________________.
Контактный телефон ___________________________________________________.
Сведения о вышестоящей организации (наименование, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Наименование, адрес налоговой инспекции, в которой организация
(индивидуальный предприниматель) состоит на налоговом учете
__________________________________________________________________________.
Уставный капитал организации _________________________________________,
в том числе принадлежащий государству ________________________________,
муниципальным образованиям ___________________________________________,
общественным и иным организациям _____________________________________,
другим юридическим лицам _____________________________________________.
Средняя численность работников за 2 предшествующих календарных года и
последний отчетный период текущего года __________________________________.
Балансовая стоимость активов по данным бухгалтерской отчетности за 2
последних календарных года _______________________________________________.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на