КОНТРОЛЬНЫЙ ЛИСТ О ВЕРОЯТНОМ ПРОВЕДЕНИИ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ, ЗАПОЛНЯЕМЫЙ ВРАЧЕБНО-ФЕЛЬДШЕРСКОЙ БРИГАДОЙ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ТРАНСПОРТИРУЮЩЕЙ БОЛЬНОГО С ОНМК
1. Ф.И.О. _____________________________________________ Возраст ___________
2. Данные анамнеза настоящего заболевания:
а) Известно ли время начала заболевания? __________________________________
б) Укажите время начала заболевания (чч/мм) _______________________________
в) Инсульт развился во время сна (симптомы зафиксированы сразу после сна?)
___________________________________________________________________________
г) Симптомы возникли более 3 часов назад? _________________________________
д) Укажите какие симптомы имеют место: головная боль, головокружение,
слабость в руке или ноге, нарушения речи (нужное подчеркнуть).
е) Был ли судорожный припадок в дебюте инсульта? __________________________
3. Данные анамнеза жизни:
Да | Нет | |
Переносил ли инсульт за последние 3 месяца | ||
Переносил ли пациент геморрагический инсульт | ||
Инсульт в анамнезе + сахарный диабет | ||
Выполнялись ли какие-либо оперативные вмешательства в последние 3 месяца | ||
Была ли травма головы в последние 3 месяца | ||
Выполнялась ли пункция центральных вен в последние 3 месяца | ||
Выполнялся ли аборт в последние 3 месяца | ||
Производились ли экстракции зубов в последние 2 недели | ||
Имеется ли менструальное кровотечение у пациентки | ||
Беременна ли сейчас пациентка | ||
Было ли обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки за последние 3 месяца | ||
Переносил ли пациент операции на головном и спинном мозге | ||
Устанавливался ли ранее диагноз опухоли мозга, аневризмы, АВМ | ||
Страдает ли пациент почечной и печеночной недостаточностью | ||
Страдает ли пациент острым панкреатитом, гепатитом, эндокардитом | ||
Отмечались ли ранее повышенная кровоточивость, находился ли пациент по этому поводу на лечении/обследовании | ||
Уровень сознания менее 12 баллов по шкале Глазго | ||
Получал ли пациент за 48 часов до инсульта гепарин, варфарин, фенилин |
Если в разделе данных анамнеза жизни отмечен хоть один квадратик в столбце
"Да", то проведение тромболитической терапии больному противопоказано.
Лист заполнил: врач/фельдшер (нужное подчеркнуть) ________________ (Ф.И.О.)
Дата ______________ Время __________________ Подпись ____________
Контрольный передается с больным в стационар для внесения в медицинскую
карту стационарного больного.