Форма
Направление
медицинской организации на магнитно-резонансную томографию
Направление
на МРТ-исследование без контрастирования/с контрастированием
Все строки должны быть заполнены. Направление заполняется врачебной
комиссией МО, вклеивается в амбулаторную карту и выдается на руки пациенту.
Наличие амбулаторной карты с направлением, паспорта, полиса ОМС
обязательно.
Направляющая МО _______________________________________________________
ФИО (полностью) _______________________________________________________
Дата рождения __________________________ Вес _________ Пол ____________
Адрес _________________________________________________________________
Паспорт _______________________________________________________________
Полис ОМС _____________________________________________________________
Область исследования __________________________________________________
Код МКБ 10, Клинический диагноз _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные предшествующего обследования (краткое изложение протоколов
исследований, указать даты, заключения специалистов) ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель (задача) исследования ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Отметить наличие: беременность да/нет