Форма
Заявка медицинской организации
на постановку в очередь на магнитно-резонансную томографию
ШТАМП МО
Заявка на МРТ-исследование ____________________________
указать область исследования
без контрастирования/с контрастированием
Заявка заполняется врачебной комиссией МО. Все строки должны быть
заполнены. При отсутствии любых данных рассмотрение заявки не проводится.
Дата проведения ВК ____________________________________________________
ФИО пациента __________________________________________________________
Дата рождения ________________________ Вес _________ Пол ______________
Адрес _________________________________________________________________
Паспорт _______________________________________________________________
Полис ОМС _____________________________________________________________
Диагноз _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Цель (задача) исследования ____________________________________________
Лечащий врач __________________________________________________________
специальность подпись ФИО
Врачебная комиссия ____________________________________________________
специальность подпись ФИО
________________________________________________________
специальность подпись ФИО
Печать МО _____________________________________________________________
специальность подпись ФИО