Об организации мероприятий по профилактике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций в Челябинской области в эпидемический сезон 2019 - 2020 гг.

                                                                      Форма

1. Медицинская организация, направляющая материал _________________________

2. ФИО больного ___________________________________________________________

3. Дата рождения __________________________________________________________

4. Область Челябинская, район _____________________________________________

нас. пункт ______________________ ул. ___________________ д. _____ кв. ____

5. Предварительный диагноз (указать степень тяжести) ______________________

___________________________________________________________________________

6. Кем направлен (ФИО врача, должность) ___________________________________

7. Наличие вакцинации против гриппа в текущем сезоне да/нет, дата _________

8. Для женщин наличие беременности            да/нет

9. Наличие у больного сахарного диабета       да/нет

10. Наличие у больного ожирения               да/нет

11. Наличие у больного сердечной патологии    да/нет

12. Наличие у больного легочной патологии     да/нет

13. Наличие у больного ВИЧ-инфекции           да/нет

14. В течение 7 дней прибыл из-за рубежа      да/нет

15.  Является ли сотрудником животноводческого (птицеводческого)  хозяйства

или фермером да/нет

16. Дата и время взятия материала для исследования ________________________

17. Вид материала _________________________________________________________

18. Пробы отбирали (ФИО, должность, подпись) ______________________________