(Образец)
В Министерство промышленности,
новых технологий и природных
ресурсов Челябинской области
Заявка на предоставление в пользование геологической информации о недрах, обладателем которой является Челябинская область
1. Данные о заявителе:
___________________________________________________________________________
(для юридического лица - наименование,
организационно-правовая форма,
юридический и почтовый адреса, телефон;
для физического лица - фамилия, имя, отчество,
данные документа, удостоверяющего личность,
почтовый адрес, телефон)
2. Цель получения геологической информации:
___________________________________________________________________________
(пользование недрами, выполнение работ
по государственному контракту,
научные, учебные и иные цели)
3. Перечень запрашиваемой информации (в соответствии с каталогами
фондов геологической информации с указанием вида и способа предоставления)
4. Имеется доступ к информации ограниченного доступа на основании
___________________________________________________________________________
(с приложением копий разрешающих документов)
5. Обязуемся не разглашать полученную информацию и не передавать ее
третьим лицам.
Дата
Подпись
Печать (при наличии)